Cognome        Nome   

Data di nascita        Luogo di nascita   

Professione   

Indirizzo   

Città        Cap        Prov   

E-mail   

Telefono        Fax        Cellulare   

Dichiara di essersi diplomato nell'anno scolastico        Ex classe   

SITUAZIONE PROFESSIONALE ATTUALE

Incarico ricoperto        Ente o Azienda   

AREA PROFESSIONALE O DISCIPLINARE DI SPECIALIZZAZIONE PERSONALE (PER EVENTUALI INIZIATIVE DEL LICEO) 

Altro   

Dichiaro di aver preso visione e di accettare lo statuto               SI               NO

Informativa legge 675/96

I dati personali contenuti nella presente scheda di adesione sono raccolti al solo fine di promuovere le iniziative dell'Associazione. In qualunque momento il Socio potrà chiederne la cancellazione o l'aggiornamento

ACCETTO                   NON ACCETTO   

Quota annuale soci anno 2006    € 10  da versare su CC n. 11839 della Banca Popolare di Ancona     (C.F. 94045320580)

Si prega di inviare la copia della ricevuta dell'avvenuto versamento, via Fax, al numero  0774/318042